Amiodarona < > Warfarina 🚫 Interacción Mayor!

 

Advertencia:

El uso simultáneo de AMIODARONA y WARFARINA puede provocar un aumento del INR y un aumento del riesgo de hemorragia.

Gestión clínica:

El uso concomitante de amiodarona con warfarina potencia la respuesta anticoagulante y puede ocasionar hemorragias graves o mortales. Si se requiere el uso concurrente, reduzca la dosis de warfarina entre un tercio y la mitad y controle el tiempo de protrombina, ya que la coadministración de amiodarona y warfarina aumenta el tiempo de protrombina en un 100 % después de 3 a 4 días (Prod Info CORDARONE® tabletas orales, 2018). Considere una reducción profiláctica del 35% al ​​65% en la dosis de warfarina al inicio de la terapia con amiodarona en pacientes que reciben terapia crónica con warfarina y controle de cerca durante las primeras 12 semanas de uso concomitante (Lu et al, 2008). Los efectos de la interacción farmacológica de la amiodarona pueden persistir durante semanas o meses después de la interrupción (Prod Info CORDARONE® oral tablets, 2018). El INR también debe ser monitoreado de cerca con la retirada de amiodarona,

Comienzo:

Demorado

Gravedad:

Importante

Documentación:

Excelente

Mecanismo probable:

Mayor exposición a la warfarina

Resumen:

La interacción farmacológica entre la amiodarona y la warfarina que provoca la prolongación del tiempo de protrombina y complicaciones hemorrágicas en algunos pacientes está bien documentada, pero no es una contraindicación para el uso simultáneo de los dos fármacos. La amiodarona disminuye el metabolismo de la warfarina dentro de una semana de la coadministración y puede durar de uno a tres meses después de que se suspenda la amiodarona (Lu et al, 2003; Rotmensch & Belhassen, 1988; Kerin et al, 1988). Cuando se administran concomitantemente amiodarona y warfarina, la dosis de warfarina debe reducirse entre un tercio y la mitad. También se justifica una estrecha vigilancia del tiempo de protrombina, ya que la administración concomitante aumenta el tiempo de protrombina en un 100 % después de 3 a 4 días (Prod Info CORDARONE® tabletas orales, 2008). Se encontró que la combinación tenía un mayor riesgo de lograr un INR superior a 5 en comparación con la warfarina sola. Esto ocurrió con mayor frecuencia durante las primeras 12 semanas de tratamiento concomitante con warfarina y amiodarona. Se recomienda una monitorización intensiva durante este período y una reducción empírica de la dosis de warfarina del 35% al ​​65% (Lu et al, 2008). Los pacientes que desarrollan hipertiroidismo secundario a la amiodarona pueden tener un aumento adicional del efecto anticoagulante (Kellett et al, 1986).

Literatura:

Un estudio de cohorte retrospectivo de 70 pacientes (edad media, 61 +/- 15 años) que tomaban simultáneamente warfarina y amiodarona encontró que la amiodarona aumentó significativamente el efecto de la warfarina, según lo indicado por valores INR supraterapéuticos. La mayoría de los pacientes del estudio tomaban warfarina para la fibrilación/aleteo auricular (80 %) y/o reemplazo de válvula (34 %). La mayoría de los pacientes del estudio comenzaron con amiodarona por arritmias auriculares no valvulares (77%). Los datos de los pacientes se recolectaron retrospectivamente de una base de datos de una clínica de anticoagulación, registros de farmacia y registros de pacientes. Sesenta y tres pacientes estaban recibiendo activamente la terapia con warfarina antes de que se iniciara la amiodarona. Los sujetos del estudio tuvieron datos de uso simultáneo de warfarina y amiodarona durante una media de 632 +/- 519 días. El estudio encontró que el riesgo relativo (RR) de un INR superior a 5 para los pacientes que tomaban amiodarona y warfarina era de 1,366 (intervalo de confianza (IC) del 95 %, 1,101 a 1,695; p=0,005) en comparación con los pacientes que tomaban warfarina sola. Para los pacientes que recibieron tanto amiodarona como warfarina, el RR de un INR superior a 5 fue de 2,306 (IC del 95 %, 0,996 a 5,339; p=0,051) después de iniciar la amiodarona en comparación con antes de agregar la amiodarona. Los valores de INR superiores a 5 fueron más comunes durante las primeras 12 semanas durante el tratamiento concomitante con warfarina y amiodarona. Se recomienda un control intensivo durante este período y una reducción empírica de la dosis de warfarina del 35 al 65% (Lu et al, 2008). Para los pacientes que recibieron tanto amiodarona como warfarina, el RR de un INR superior a 5 fue de 2,306 (IC del 95 %, 0,996 a 5,339; p=0,051) después de iniciar la amiodarona en comparación con antes de agregar la amiodarona. Los valores de INR superiores a 5 fueron más comunes durante las primeras 12 semanas durante el tratamiento concomitante con warfarina y amiodarona. Se recomienda un control intensivo durante este período y una reducción empírica de la dosis de warfarina del 35 al 65% (Lu et al, 2008). Para los pacientes que recibieron tanto amiodarona como warfarina, el RR de un INR superior a 5 fue de 2,306 (IC del 95 %, 0,996 a 5,339; p=0,051) después de iniciar la amiodarona en comparación con antes de agregar la amiodarona. Los valores de INR superiores a 5 fueron más comunes durante las primeras 12 semanas durante el tratamiento concomitante con warfarina y amiodarona. Se recomienda un control intensivo durante este período y una reducción empírica de la dosis de warfarina del 35 al 65% (Lu et al, 2008).

Se ha informado que la terapia concomitante con amiodarona y warfarina produce un aumento de la hipoprotrombinemia y un aumento de las concentraciones de warfarina en plasma (Almog et al, 1985; Serlin et al, 1981; Martinowitz et al, 1981; Rees et al, 1981; Hamer et al, 1982; Marcus , 1983).

Se informó que la administración concomitante de warfarina racémica y amiodarona resultó en un aumento no estereoselectivo del efecto anticoagulante de la warfarina. La administración del enantiómero S-warfarina con amiodarona provocó un aumento de la hipoprotrombinemia y de los niveles plasmáticos de warfarina: la terapia combinada con el enantiómero R-warfarina solo también provocó un aumento tanto de la hipoprotrombinemia como de las concentraciones plasmáticas de warfarina. Estos datos sugieren que la amiodarona puede reducir el aclaramiento metabólico de ambos enantiomorfos de warfarina (O'Reilly et al, 1987).

Se evaluó la incidencia, magnitud y curso temporal de la interacción warfarina/amiodarona en ocho pacientes que habían estado recibiendo terapia con warfarina sin ajustes de dosis antes de la terapia con amiodarona. La adición de amiodarona (5 mg/kg por vía intravenosa seguidos de 800 mg diarios durante 10 días, luego de 200 mg a 400 mg diarios a partir de entonces) dio como resultado un aumento máximo medio del tiempo de protrombina del 44 % (rango, 22 a 108 %) durante las dos primeras semanas de terapia combinada. No se observaron complicaciones hemorrágicas, muy probablemente debido al reconocimiento temprano de aumentos en el tiempo de protrombina y ajustes de dosis de warfarina. Una reducción promedio del 35 % en la dosis diaria de warfarina (rango, 25 a 50 %) fue suficiente para devolver el tiempo de protrombina a los valores iniciales (aproximadamente 1,5 a 2 veces los valores de control). Se sugiere que, en base a estos datos, la potenciación de la anticoagulación con warfarina por amiodarona ocurre en todos los pacientes que reciben dosis estables de warfarina. La interacción se produce durante las dos primeras semanas de la administración de amiodarona, que aumenta de forma variable el tiempo de protrombina entre un 22 % y un 108 % (promedio, 44 ​​%) y reduce la dosis diaria de warfarina entre un 25 y un 50 % (Kerin et al, 1988) .

Referencia(s):

Almog S, Shafran N, Halkin H et al: Mechanism of warfarin potentiation by amiodarone: dose- and concentration-dependent inhibition of warfarin elimination. Eur J Clin Pharmacol 1985; 28:257-261.

Hamer A, Peter T, Mandel WJ et al: The potentiation of warfarin anticoagulation by amiodarone. Circulation 1982; 65:1025-1029.

Kellett HA, Sawers JS, Boulton FE et al: Problems of anticoagulation with warfarin in hyperthyroidism. Q J Med 1986; 58:43-51.

Kerin NZ, Blevins RD, Goldman L et al: The incidence, magnitude, and time course of the amiodarone-warfarin interaction. Arch Intern Med 1988; 148:1779-1781.

Lu Y, Sokja L, Won K et al: Unpredicted amiodarone and warfarin interaction at the 17th to 20th week after the initiation of amiodarone (abstract). J Am Coll Cardiol 2003; 41(6 suppl A):226A.

Lu Y, Won KA, Nelson BJ et al: Characteristics of the amiodarone-warfarin interaction during long-term follow-up. Am J Health Syst Pharm May 15, 2008; 65(10):947-952.

Marcus FI: Drug interactions with amiodarone. Am Heart J 1983; 106:924-930.

Martinowitz U, Rabinovici J, Goldfarb D et al: Interaction between warfarin sodium and amiodarone. N Engl J Med 1981; 304:671-672.

O'Reilly RA, Trager WF, Rettie AE et al: Interaction of amiodarone with racemic warfarin and its separated enantiomorphs in humans. Clin Pharmacol Ther 1987; 42:290-294.

Product Information: CORDARONE(R) oral tablets, amiodarone hcl oral tablets. Wyeth Pharmaceuticals Inc, Philadelphia, PA, Apr 1, 2008.

Rees A, Dalal JJ, Reid PG et al: Dangers of amiodarone and anticogulant treatment. Br Med J 1981; 282:1756-1757.

Rotmensch HH & Belhassen B: Amiodarone in the management of cardiac arrhythmias: current concepts. Med Clin North Am 1988; 72:321-358.

Serlin MJ, Sibeon RG & Green GJ: Dangers of amiodarone and anticoagulant treatment (letter). Br Med J 1981; 283:58.